Formularios y documentos

Formularios

Llámenos al 855-405-3863 si necesita ayuda con estos formularios.

Información

Conozca sus beneficios. Le ayudará a saber qué está disponible para usted. Para conocer sus beneficios llámenos al 855-405-3863, o descargue una copia de su guía para participantes.

• Beneficios a simple vista

  Vea sus beneficios a simple vista:

  • 2023
    • Gold Plus
    • Silver Plus

• Descripción resumida del Plan

  Vea su Descripción resumida del Plan (SPD). Explica todos sus beneficios.

• Informe Anual Resumido

  Descargue una copia de su Informe Anual Resumido.

• Resumen de beneficios y cobertura

  Descargue una copia de su Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC). Le brinda un resumen rápido de algunos de sus beneficios y costos.

  Hospitality Plan

  • Efectivo 1 de enero, 2024
    • Gold Plus
    • Silver Plus

  Cache Creek

  • Efectivo 1 de enero, 2024
    • Gold Plan y Integrated HRA

• Evidencia de cobertura

  • Delta Dental

    • En línea
    • Llamando al: 800-422-4234

    Ignore las secciones de Elegibilidad y Terminación de la EOC; el Fondo determina quién es elegible.

• Resumen de las modificaciones a los materiales

  Después de publicar cada Descripción resumida del Plan (SPD), es posible que se hayan realizado ciertos cambios en sus beneficios. Estos cambios se reflejan en un Resumen de las modificaciones a los materiales (SMM).

• Sus derechos y protecciones contra facturas médicas sorpresa

  Cuando recibe atención de emergencia o es tratado por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio (paciente externo) dentro de la red, está protegido contra la “facturación sorpresa” o “facturación de saldo.” Más información

• Cómo usar una Cuenta de Reembolso de Gastos Médicos

  • Cache Creek